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脱ステ脱保湿における首の経過

 投稿者:修行中  投稿日:2018年12月 3日(月)16時10分25秒
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  先週診察していただいた者です。
首はヘルペスになっているということから抗生物質をもらい飲んで良くなっていました。しかし、昨晩、就寝中に強い痒みに襲われ、掻き壊し、首全体は傷と滲出液の状態です。それでも以前と比べ皮膚はガザカザが少しさらさらした肌触りになっており、滲出液もさらさらしてきてます。これは経過として改善されている症状なのでしょうか?
 
 

2018アトピーガイドライン批判

 投稿者:佐藤健二  投稿日:2018年11月26日(月)23時39分41秒
返信・引用
  皆様

2018年版アトピーガイドラインが出ました。特に気になる所について調べてみました。ご一読ください

佐藤健二

 2018年11月26日に日本皮膚科学会雑誌12月号が届いた。その中には日本皮膚科学会ガイドラインとして「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2018」が掲載されている。これは「アトピー性皮膚炎の患者の診療に関わるすべての医師、医療従事者を対象」としている。これの全般的評価は後日に行うとして、当面私の関心のあった点について見てみた。全体を見ていないので見逃して評価が誤っているかもしれない事を断っておく。間違いが分かれば後日訂正したい。

 私の関心があったのは次の3点である。1.我々が2016年に発表した6カ月間ステロイドを使わない治療の成績をどう扱ったか、2.脱ステロイド治療がどういう扱いを受けているか、3.ステロイドとプロトピックの治療が有効で安全であるというガイドラインの評価にエビデンスがついたかどうか、である。

 1.については次のこのことが分かった。「はじめに」の中に「国内外で発表されたアトピー性皮膚炎に関する新しい知見を加えて作成された」ことと「現時点における日本国内のアトピー性皮膚炎の治療方針における目安や治療の目標など診療の道しるべを示す」事が述べられ、注として「原則として2015年12月末まで」と記されている。我々の論文は2016年に発表されている。だからこの論文を対象として議論することはないことを暗に示している。

 ではどの程度原則として2016年以降の論文が省かれているかを調べた。主文が入っている第1章の引用論文は227編である。不明を除いても2016年以降の論文は19編ある。8.4%、約1割である。最も新しいのは2018年の論文である。この事は明らかにガイドライン作成者にとって都合のよい論文を2016年以降から取っていることを示している。すなわち、我々の論文を拡めさせたくないことを意味している。有効で安全であるという薬物治療を勧める医師が、薬物を使わない治療と比較することが怖くて論文を引用することができないのである。なんと情けないことか。

 2.「3.3薬物療法」「(1)抗炎症外用薬」「1)ステロイド外用薬」「d)ステロイドに対する不安への対処、不適切治療への対処」の中に次のようの述べられている。「ステロイド外用薬に対する誤解(ステロイド内服薬との混同、およびアトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用との混同が多い)から、ステロイド外用薬への必要以上の恐怖感、忌避が生じ、アドヒアランスの低下によって期待した治療効果が得られない例がしばしばみられる。また不適切な使用により、効果を実感できない事でステロイド外用薬に対する不信感を抱くこともある。その誤解を解くためには十分な診察時間をかけて説明し指導することが必要である。」と。ステロイドが効かないのは患者の治療態度が悪いからという論法である。未だに世界中で困っている多くのステロイド依存性患者の言うことを信頼できない医師の発想である。多くの科の医師がステロイド依存状態から脱ステロイドで回復してきている現実があるのである。同じようにステロイドを使っていても効かなくなってきた、という患者の絞り出すような訴えをもういい加減認めてはどうなのであろうか。

 3.「3.3薬物療法」「(1)抗炎症外用薬」に引用文献は一つ示されている。2000年印刷の論文である。そして文章は次のとおりである。「ステロイド外用薬の有効性と安全性は多くの臨床研究で検討されている。」2016年版のガイドラインには次のように出ており、引用文献は無い。「現時点において、アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静するための薬剤で、有効性と安全性が科学的に十分に検討されている薬剤は、ステロイド外用薬とタクロリムス軟膏である。」要するに、有効性と安全性は検討中だということである。有効性と安全性がまだ分かっていないものが「標準治療」として大手を振って歩いているのである。恐ろしいことである。2017年に皮膚において皮膚だけでステロイドが作られることが証明された。ステロイド外用を皮膚で行えば、当然ステロイド外用に抑制がかかる可能性が考えられる。この事については何も語られていない。

 以上を見てみるとやはり安心のできるガイドラインでないことは明白である。患者に説明・説得することよりも、まずは患者の訴えを真摯に聞くことから始めるべきである。
 

海外在住様

 投稿者:佐藤健二  投稿日:2018年11月25日(日)20時26分0秒
返信・引用
  少し冷たい反応になりますがお許しください。
皮膚の状態を見ていませんので、今何をすることが良いかの判断はできません。
保湿を減らす方法はどんなものがあるかについては本を読んだり自分で考えたりしてください。
受診まではあなたが良いと思う方法をご自分で考えて実施してください。そして、その結果、痒みがどうなったか、皮膚がどうなったか、を記録して、受診日に教えてください。
今後、外国に戻られたら、何かが起こっても直ぐに日本の病院を受診できるわけではないでしょうから、自分で考えて、自分で評価することができなければ困ったことが起こるでしょう。自分で考える癖をつけ記録をつける習慣をつけてください。
 

5歳の娘

 投稿者:海外在住  投稿日:2018年11月25日(日)16時51分5秒
返信・引用
  佐藤先生

以前、相談した者です。
来週にでも日本に帰国し、診察に伺います。

そこまでの間ですが、保湿について迷っています。
保湿をしても逆に痒がったり(顔)、数時間でガビガビになってしまうこともあり、保湿を続けるべきか、もう全く保湿をしないで行くべきか判断ができません。お腹や背中は逆に保湿をすると少し痒みが治るようです。
子供は保湿を少しづつ減らしたほうが良いとアドバイスいただけておりましたが、どのようにすれば宜しいでしょうか。
 

(無題)

 投稿者:伊藤  投稿日:2018年11月24日(土)10時13分51秒
返信・引用
  佐藤健二さんへのお返事です。

看護婦さん方もそうですし、毎日先生に診てもらって笑顔で声をかけてもらえる安心感が大きかったように思います。
ありがとうございました。
 

伊藤様

 投稿者:佐藤健二  投稿日:2018年11月23日(金)22時37分51秒
返信・引用
  良くなられて嬉しいです。
看護婦さんが良くやってくださっていると思います。
 

佐藤健二先生へのお礼です。

 投稿者:伊藤  投稿日:2018年11月23日(金)21時32分41秒
返信・引用
  こんばんは。千葉在住の為、お礼に伺えずこちらから失礼致します。
今年7月から8月にかけて阪南病院に入院させていただいた、5歳男児の母です。
入院中は皆さんとても良くしてくださり、ありのままを受け入れてもらえる環境で子どもものびのびと過ごすことができました。
退院後、悪化の不安などもありましたが先生に教えていただいたことを息子もちゃんと守り続けています。退院1ヶ月を過ぎた頃から目に見えて良くなってきており、今は夜もだいぶ眠れるようになりました。
脱ステを始めてからは、治ると信じてはいても酷くなる一方で先が見えずとても辛い日々でした。ですが、今は毎日元気に笑顔で過ごす息子を見ることができ幸せに思います。
息子共々、ここまで頑張れたのは佐藤先生、阪南病院の方々のお陰だと思っています。
先生、本当にありがとうございました。
 

Re: さきさま

 投稿者:さき  投稿日:2018年11月23日(金)15時06分42秒
返信・引用
  佐藤健二さんへのお返事です。

お忙しいところ、ありがとうございます。
本を読んで色々と検討しているのですが、なかなか量を増やせません…難しいですね。
現状は心配ないということなので、とりあえず月曜日の受診まで、少しでも飲んでくれるように考えます。
かさね重ね、ありがとうございます。

> 頬から滲出液が出るだけで体の他の部分から出ていないなら、ごく軽症の湿疹です。心配せず、ミルクを飲ませる量を増やすことを工夫してください。3時間空けていますか、母乳を途中であげていませんか、お茶などを与えていませんか、運動をさせていますかなどを検討してください。
>
 

さきさま

 投稿者:佐藤健二  投稿日:2018年11月22日(木)23時06分45秒
返信・引用
  頬から滲出液が出るだけで体の他の部分から出ていないなら、ごく軽症の湿疹です。心配せず、ミルクを飲ませる量を増やすことを工夫してください。3時間空けていますか、母乳を途中であげていませんか、お茶などを与えていませんか、運動をさせていますかなどを検討してください。
 

11月16日に行われた止まり木について

 投稿者:止まり木@阪南中央病院  投稿日:2018年11月22日(木)14時11分56秒
返信・引用
  11月16日に行われたとまり木についてお伝えします。

佐藤先生より退院後の水分制限についての講話

病院食に含まれる水分量は、食物のカロリー数(~kcal)の7-8割の数字が水分量です。大体1日当たり1400~1600mlになるように調節されている。
1100や1200mlなどと設定して自己管理するように指導している。
ここで勘違いしてほしくないのは、退院後も「わたしは入院中~mlいないという目安だったから退院後も~mlで」と思い込んでしまうこと。意識するべきことは、入っ
てくる水分と出る分をつりあわせるということ。
日常生活に戻ったら食事に含まれる水分量を毎日一定にコントロールすることは難しいと思われる。
体に入るのは口からと点滴などではいります。
身体から出るのは汗、尿、呼吸、下痢などです。
食事に含まれる水分量をおおよそ把握したうえで一日の水分の入りと出のバランスを取るように水分摂取量を自己管理すべきである。
退院後に水分摂取量の管理をする人が少ないことは大きな問題です。

入院患者の質問と先生からの答え

Q.アトピー患者は腎臓の機能が落ちているか

A.落ちていない

Q.下痢気味の際、水分制限をするべきか

A.点滴で水分補充するのが良い。大なら一日くらい我慢しても大丈夫

Q.添加物、飲み水、シャワー、塩素を気にしているか

A.全然気にしなくてよい。ただし添加物を多くとると痒みが増す(蕁麻疹)

Q.加湿器の適度な調節は?室内→外など、極端な湿度変
 化は良くないか

A.冬には40-50%くらいに室内を調節

Q.皮や種を除いた食べる部分の%は

A.スイカ93% 果物一般85%

Q.健全な皮膚の人が水分を多くとりすぎるとアトピー
 になりやすくなるか

A.むくみが出るかもしれないが万人がアトピーになる
  わけではない。浸出液は出やすくなる。アトピー
  以外の皮膚疾患にも言える。食品成分表を見る。
  一般的な水分量は2000~2500ml

Q.おかず一つ一つの水分量はきっちりわからないので
 教えてほしい

A.のどの渇きで判断

Q.男女で水分の体内の保持量に差はあるか

A. 女性の方がむくみやすい

Q.糖分摂取量の目安は

カロリー(kcal)

          たんぱく質(g) 炭水化物(g) 脂質

2250   75      360    55g
1750  65      260    50
2000  70      310    50
2500  85      390    65

Q.水分を摂りすぎたらどのような症状が起きるか

A. 浸出液、かゆみ、かさぶた、むくみがおきる

Q.もし、水分を摂りすぎたような日はどうしたらいいか

A.コーヒー(利尿作用)を飲んだり、利尿剤(おすすめし
  ない)を使う、運動する、冷やすと尿が出やすく
  なるので、冷やすなどすると良い

以上
入院患者さんのほとんどの人に参加していただき、有意義な時間となりました。
佐藤先生、貴重な時間をありがとうございました。
 

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